Остеотомия шарф


Остеотомия SCARF коррегирующая для 1 плюсневой кости

Остеотомия SCARF – это вид оперативного вмешательства, при помощи которого можно устранить вальгусную деформацию большого пальца ноги. В процессе проведения операции хирург проводит рассечение кости, что в дальнейшем дает возможность ей правильно срастись. Такая операция имеет ряд преимуществ, которые мы сегодня и рассмотрим.

Вальгусная деформация большого пальца стопы – это не что иное, как шишка на ноге. Такое деформирование является дефектом не только с косметической стороны, но и с физической. Если вальгусная деформация достигнет больших размеров, то надетая на ногу обувь будет натирать выступающую кость.

Подготовка

Когда необходимо вмешательство

После поступления пациента в клинику, ему назначается ряд анализов:

  • общий анализ крови и мочи;
  • определение уровня сахара в крови;
  • анализ крови на СПИД, гепатит, RW;
  • флюорография;
  • рентген конечности.

Время пребывания пациента в клинике не занимает более пяти дней. Как правило, спустя два-три дня, если состояние пациента стабильно, и он быстро идет на поправку, его выписывают домой.

Операция

Данный вид оперативного вмешательства позволяет: изменить направления части плюсневой кости, если требуется, можно изменить длину плюсневой косточки, во избежание сильных нагрузок на первый палец можно произвести направление костных участков вверх или вниз.

Оперативное вмешательство проводится или под общим, или под местным наркозом. Как правило, операция не занимает много времени. Во время операции хирург производит разрез с внутренней части стопы.

После того как доступ к участку получен, врач при помощи специального инструмента вырезает выступающий участок кости в виде буквы Z. Данные манипуляции позволяют развернуть кость большого пальца в нужном направлении. Для того чтобы после таких операций двигательные функции стопы пришли в норму, производится направление местоположения сухожилий.

Деформированный участок суставной капсулы подвергается удалению. Части костей скрепляются титановыми винтами, которые позволяют обеспечить их максимальное скрепление. После того как кость будет полностью сращена, винты удаляются, если же они не приносят дискомфортных ощущений пациенту, их могут оставить.

Процесс (видео)

Противопоказания

Данный вид оперативного вмешательства имеет ряд противопоказаний:

В остальных случаях процедуру можно проводить без опасения.

Восстановление

Деформация 1 плюсневой фаланги

Реабилитационный период после остеотомии скарф не занимает более полутора месяца. При грамотном проведении операции, восстановление двигательных функций большого пальца происходит за три-четыре недели.

Спустя пару дней после операции, врачи рекомендуют производить нагрузки на стопу. Однако делать это нужно только в специальном ортезе, так как он позволяет снять большую часть давления, направленного на переднюю часть стопы. После остеотомии SCARF осложнения бывают крайне редко.

В основном, на быстрое восстановление влияют:

  • грамотное проведение операции;
  • правильный подбор методики проведения операции;
  • соблюдение всех рекомендаций врача пациентом.

После операции возможны такие осложнения как неправильное сращивание кости или развитие инфекции.

Остеотомия SCARF – это великолепная возможность исправить косметический недостаток на большом пальце стопы. Несмотря то, что операция считается легкой, только от грамотности специалиста зависит положительный исход. Однако, многое зависит и от пациента, если он не будет соблюдать рекомендации врача, восстановительный период, способен занять очень много времени.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

nogi.guru

Шевронная остеотомия и остеотомия «Scarf» в лечении вальгусной деформации первых пальцев стоп

Поперечное плоскостопие как изолированное, так и в сочетании с вальгусным отклонением большого пальца ноги является наиболее распространенной формой статистической деформации стопы. Распластанность переднего отдела стопы и деформации пальцев сопровождаются болевым синдромом, нарушают опорную функцию конечности, затрудняют пользование стандартной обувью, а в тяжелых случаях приводят к снижению трудоспособности.

Из всего многообразия предложенных операций в качестве базовой для лечения умеренных степеней деформаций (угол между I и II плюсневыми костями меньше 12-13 градусов) мы выбрали модифицированную операцию McBride. В процессе работы нами были внесены изменения в технику выполнения операции, что позволило уменьшить ее травматичность, сократить сроки выполнения и последующей реабилитации больных.

Транспозицию сухожилия приводящей мышцы I пальца дополняем остеотомиями I плюсневой кости. При незначительном приведении первого луча, когда расстояние между I и II плюсневыми костями составляет по 1 см мы выполняем шевронную остеотомию головки I плюсневой кости с фиксацией винтом. Шевронную остеотомию можно разделить на три вида: 1) с равными плечами сечений, 2) с более длинным дорзальным сечением, 3) с более длинным плантарным сечением. В нашей практике мы отметили, что остеосинтез винтами легче выполнить, если подошвенное сечение будет длиннее тыльного. Так, при равной длине сечений остеосинтез не стабилен, так как фиксация проксимального отломка осуществляется за счет фиксации винта за тонкую часть губчатой кости дистального метаэпифиза, которая легко может сломаться или смяться при проведении винта, при этом может образоваться дефект ткани, и смысл шевроного заклинивания исчезает. В этом случае легче и стабильнее произвести остеосинтез спицей. Так как верхний кортикал I плюсневой кости мощнее плантарного, то выполнение более длинного верхнего сечения остеотомии более сложно, часто получается очень тонкий кортикальный слой, который легко ломается при проведении винтов, и фиксация мощного проксимального фрагмента также осуществляется за счет фиксации винта в губчатой кости дистального метаэпифиза. Если плантарная часть сечения более длинная, то фиксация выполняется легче и является более стабильной, так как винт, проходя через кортикал проксимального фрагмента, хорошо подтягивает головку плюсневой кости, внедряясь в ее губчатую кость.

Очень важно выбрать правильную плоскость проведения сечений. Так, если выполнить остеотомию строго параллельно длине I плюсневой кости, то при латерализации головка смещается параллельно головкам других плюсневых костей. Если плоскость идет сверху вниз, то при латерализации головка плюсневой кости опускается. Если плоскость остеотомии проходит снизу вверх, то при латерализации происходит поднятие головки I плюсневой кости, что в дальнейшем способствует смещению нагрузки на головки II и III плюсневых костей и ведет к образованию болезненных подошвенных гиперкератозов.

Если промежуток между I и II костями составляет от 1 до 1,5 см, мы рекомендуем выполнять Z-образную остеотомию scarf с фиксацией двумя блокирующимися винтами. Z-образную остеотомию проводим, отступя 3-3,5 см от края хряща головки первой плюсневой кости, стараясь не доходить до клиноплюсневого сустава на 1,5-2 см. За счет максимального вальгусного отклонения дистального фрагмента устраняем варусное положение I плюсневой кости и производим ее деротацию. Спиливаем выстоящую часть проксимального фрагмента и выполняем остеосинтез первой плюсневой кости двумя кортикальными винтами диаметром 2,2 мм (патент №41411).

После остеотомии осуществляем транспозицию сухожилия приводящей мышцы, которое проводим над метаэпифизом плюсневой кости и закрепляем трансоссальными швами за внутренний кортикал.

В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не применяется. Больным разрешается ходить на пятках на 2-3-й день после операции. Выписываются пациенты на 12-14-й день с рекомендацией ходьбы с основной нагрузкой на пятки в течение 4-5 недель (в зависимости от возраста, тучности больных и степени остеопороза). Нами предложена специальная обувь с клиновидной формой каблука для разгрузки переднего отдела стоп в послеоперационном периоде (патент № 39810).

Полученные нами хорошие результаты применения описанных остеотомии при лечении более 500 пациентов с учетом разработанной нами классификации статических деформаций переднего отдела стоп, позволяет рекомендовать их в качестве операций выбора при лечении указанной патологии.

Загородний Н.В., Шевченко СБ., Процко В.Г., Султанов Э.М., Хамроков З.Х., Карданов А.А. Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, г. Москва

medbe.ru

SCARF остеотомия при лечении hallux valgus

Введение

Поперечная распластанность переднего отдела стопы в сочетании с вальгусным отклонением 1-го пальца (hallux valgus) — распространенная форма патологии, которая является частой причиной обращения к врачу ортопеду-травматологу.

Несмотря на распространенность и длительную историю изучения этой проблемы, на современном этапе отсутствует единый взгляд на большинство вопросов, начиная c эпидемиологических данных и этиологии и заканчивая единым протоколом лечения. Точные данные о распространенности h.valgus неизвестны. По результатам систематического обзора и метаанализа 78 статей (497 тыс. пациентов) о распространенности h.valgus были отмечены увеличение заболеваемости с возрастом и большая предрасположенность лиц женского пола [13].

Среди причин развития h.valgus обращают на себя внимание внешние и внутренние факторы. К внутренним предрасполагающим факторам относят плоскую стопу, metatarsus primus varus, ревматоидный артрит, коллагенопатии и нейромышечные заболевания, к внешним — ношение тесной обуви и обуви с высоким каблуком [1, 6, 16].

Вальгусное отклонение 1-го пальца в сочетании с варусным отклонением 1-й плюсневой кости сопровождается развитием болезненного выпячивания (воспаленной бурсы) по медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости, которое подвергается механическому давлению в обуви и является одной из основных жалоб, предъявляемых пациентами. Следует подчеркнуть, что, как правило, h.valgus — проявление поперечной распластанности переднего отдела стопы, характеризующейся комплексом патологических изменений, а именно молоткообразной деформацией 2–5-х пальцев, развитием болезненных гиперкератозов (натоптышей) на подошвенной поверхности в проекции головок 2–5-х плюсневых костей, невромой Мортона, бурситом Taylor и др., сочетание которых получило в зарубежной литературе название hallux valgus complex [16].

Развитие h.valgus приводит к нарушению функции опоры и ходьбы, трудностям в подборе обуви, ухудшению качества жизни [10] и влияет на устойчивость у пациентов пожилого возраста [11].

Лечение h.valgus остается предметом продолжающихся исследований как отечественных, так и зарубежных ученых. В США ежегодно проводится более 200 000 операций по поводу вальгусного отклонения 1-го пальца, а в Финляндии оперативные вмешательства на переднем отделе стопы занимают 5-е место по частоте выполнения среди ортопедических операций [13, 18]. M. Torkki (2001) провел сравнительное исследование эффективности различных методов лечения h.valgus, показав уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни среди людей, которым было проведено хирургическое лечение, по сравнению с пациентами, лечившимися консервативно, и группой, в которой лечение не проводилось вообще [17].

Описано более 400 методов оперативного лечения h.valgus [1]. При этом, как отмечено в систематическом обзоре различных хирургических методов лечения данной патологии (Ferrari J., 2004), имеется недостаток контролируемых рандомизированных исследований, а также практически отсутствуют работы, демонстрирующие результаты долгосрочных наблюдений после проведенного хирургического лечения [8].

На современном этапе ведущим оперативным методом лечения h.valgus является проведение корригирующих остеотомий на 1-м луче в сочетании с вмешательством на мягкотканном аппарате 1-го плюснефалангового сустава для коррекции положения 1-го пальца и нормализации сухожильно-мышечного баланса [3, 15]. При этом выбор вида остеотомии 1-й плюсневой кости и ее локализации (проксимальная, диафизарная, дистальная) зависит от степени тяжести деформации и определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Одной из наиболее популярных техник остеотомии 1-й плюсневой кости является SCARF остеотомия. Термин SCARF — это перевод на английский язык фразы «le trait de Jupiter» (франц. «стрела Юпитера»). Подобную технику используют плотники для соединения досок путем Z-образной обработки их концов, что обеспечивает их перекрытие и позволяет соединять в одно целое [7, 16].

SCARF остеотомия представляет собой Z-образную остеотомию 1-й плюсневой кости (рис. 1). Данная техника впервые описана M. Meyer (1926), однако получила свою популярность значительно позже, с внедрением принципов стабильно-функционального остеосинтеза АО [6, 20]. Наибольший вклад в развитие и совершенствование данной техники внесли L.S. Barouk [6], а также L.S. Weil и A.N. Borelli [19, 20].

Целью данной работы явился ретроспективный анализ и оценка ближайших результатов лечения h.valgus у 35 пациентов (44 стопы) с использованием SCARF остеотомии.

Материалы и методы

В период с 2010 по 2012 год в клинике института под нашим наблюдением находилось 35 пациентов (44 стопы) с поперечно-распластанной деформацией переднего отдела стопы и вальгусной деформацией 1-го пальца. Среди них было 34 женщины и один мужчина. Средний возраст пациентов на момент операции составил 51 год и 3 месяца. Средний срок наблюдения в послеоперационном периоде — 12 месяцев. На этапе предоперационного планирования всем пациентам проведено клиническое, рентгенологическое обследование, плантоскопия и стабилография. Выбор метода и объема оперативного вмешательства у пациентов с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы определялся по результатам клинического и рентгенологического обследований. Важное значение для выбора вида остеотомии имели значения следующих параметров: углов M1P1, M1M2, PASA (Proximal Articular Set Angle) и DASA (Distal Articular Set Angle) [2, 7]. Так, например, SCARF остеотомия выполнялась при угле варусного отклонения 1-й плюсневой кости М1М2 в интервале от 13 до 18°. При угле М1М2 более 18° проводили проксимальную остеотомию первой плюсневой кости, менее 13° — шевронную остеотомию. При угле М1М2 менее 13° предпочтение отдавалось шевронной остеотомии из-за ее малотравматичности и простоты выполнения. При угле М1М2 более 18° осуществляли проксимальную остеотомию первой плюсневой кости, так как технически SCARF остеотомию было выполнить затруднительно из-за небольшой плоскости перекрытия костных фрагментов во время их фиксации, что влекло за собой невозможность провести стабильный остеосинтез и дать раннюю функциональную нагрузку в послеоперационном периоде. В случае необходимости дополнительно выполнялась остеотомия по Akin на проксимальной фаланге 1-го пальца (выполнена на 29 стопах). Показаниями для ее осуществления являлись наличие клинически выраженной вальгусной деформации или ротации 1-го пальца после проведения SCARF остеотомии, а также  случаи, когда имелся патологический угол DASA [6, 7].

Операция SCARF остеотомии выполнялась под спинальной анестезией, на время вмешательства на голень накладывался пневматический кровоостанавливающий турникет. Среднее время операции составило 45 минут.

Протокол операции: через линейный разрез кожи длиной до 8 см, по медиальной поверхности стопы в проекции дистальной трети 1-й плюсневой кости и 1-го плюснефалангового сустава, послойно рассекались мягкие ткани, через дорсомедиальный доступ выполнялся латеральный релиз, который включал релиз плюснесесамовидного аппарата, отсечение сухожилия m.adductor hallucis от основания проксимальной фаланги 1-го пальца. После этого по медиальной поверхности 1 плюснефалангового сустава осуществлялась Г-образная капсулотомия, удалялся костно-хрящевой экзостоз головки 1-й плюсневой кости. Остеотомию 1-й плюсневой кости начинали с продольного распила диафиза. Поперечные распилы выполняли под углом 80° к оси М2, в проксимальном направлении, что облегчало смещение подошвенного фрагмента и уменьшало натяжение мягких тканей. По завершении остеотомии подошвенный фрагмент смещали латерально. При необходимости коррекции угла PASA проводили медиальную ротацию подошвенного фрагмента. Фрагменты фиксировались в корригированном положении 2 винтами Barouk. Особое внимание уделялось точному выбору длины винтов для предупреждения пенетрации винта в плюснесесамовидное сочленение. После этого выполнялась медиальная капсулорафия, благодаря которой достигалась центрация сесамовидного аппарата, предварительно мобилизованного в латеральном отделе. Объем движений в плюснефаланговом суставе проверяли до зашивания раны.

В послеоперационном периоде пациентам разрешалась ранняя нагрузка (со 2-го дня после операции) с ходьбой в течение 5–8 недель в специальной обуви Barouk без опоры на передний отдел стопы. Средний период пребывания в стационаре составил 7 дней (от 4 до 10 дней). Полная нагрузка на стопу разрешалась через 8 недель, после проведения контрольного рентгенографического обследования [3].

С целью иллюстрации данного вида хирургического лечения h.valgus приводим следующий клинический пример. Пациентка Ж., 45 лет, история болезни № 80129, поступила в клинику института с жалобами на вальгусную деформацию первого пальца левой стопы, боль в области первого плюснефалангового сустава при ходьбе, затруднение при подборе обуви. На рентгенограмме: величина М1Р1-угла составила 30°, М1М2 — угла между первой и второй плюсневыми костями — 16°, PASA — 9°, DASA — 8° (рис. 2).

В плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство: реконструкция переднего отдела левой стопы в объеме: операция Шеде, латеральный релиз 1-го плюснефалангового сустава, отсечение сухожильной части m.adductor hallucis, SCARF остеотомия первой плюсневой кости с фиксацией винтами Barouk (рис. 3).

Результаты

Результаты лечения оценивались клинически с использованием шкалы AOFAS, также выяснялась субъективная оценка пациентом результата лечения (по 4-балльной шкале — «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно») [4]. Проведено сравнительное изучение рентгенометрических показателей (M1P1-угол; M1M2-угол; PASA, величины укорочения 1-й плюсневой кости) до операции и на момент контрольного осмотра. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием t-теста.

На контрольный осмотр явились 30 из 35 пациентов. Из них 27 пациентов (90 %) были полностью удовлетворены результатом лечения. Данные о рентгенометрических исследованиях в до- и послеоперационном периоде представлены в табл. 1.

Результаты проведенного анализа показали статистически значимое уменьшение всех исследуемых угловых параметров (M1P1, M1М2) на момент контрольного осмотра. Отмечено улучшение средней оценки по шкале AOFAS с 52 до 91,5 балла (p < 0,01). Среднее укорочение 1-й плюсневой кости составило 1,1 мм (от 0,7 до 1,8 мм), при этом на момент контрольного осмотра случаев метатарзалгий не выявлено. У 2 пациентов из-за частичного рецидива вальгусного отклонения 1-го пальца (M1P1-угол до 20°) результат лечения удовлетворительный. В указанных случаях, по данным рентгенографии, отмечена коррекция межплюсневого угла М1М2, однако сохранялась вальгусная ориентация суставной фасетки головки 1-й плюсневой кости, что и явилось причиной частичного рецидива деформации в послеоперационном периоде. Данный рецидив был обусловлен игнорированием коррекции угла PASA (не было выполнено медиальной ротации подошвенного фрагмента 1-й плюсневой кости). Однако сами пациенты оценили результат как удовлетворительный и от проведения повторного хирургического вмешательства отказались.

Дискуссия

На сегодняшний день общепринято, что не существует универсального метода при лечении h.valgus. Многие авторы отмечают большие возможности коррекции при использовании SCARF остеотомии [5, 9, 15]. Разработаны многочисленные модификации данной оперативной техники: «короткий» SCARF [14], «длинный» SCARF [6], «обратный» SCARF [12]. Все они, как правило, включают Z-образную остеотомию 1-й плюсневой кости, которую впоследствии фиксируют 2 винтами Barouk, латеральный релиз капсулы 1-го плюснефалангового сустава, удаление медиального костно-хрящевого экзостоза головки 1-й плюсневой кости и медиальную капсулорафию. Данную оперативную технику диафизарной остеотомии часто сочетают с остеотомией Akin, что дает дополнительные преимущества в коррекции угловых параметров деформации [5, 7].

В 2000 году L.S. Weil представил результаты лечения 889 из 2120 пациентов. Несмотря на наличие к моменту заключительного анализа данных лишь 42 % прооперированных пациентов, был отмечен в целом положительный результат оперативной методики с коррекцией М1М2-угла с 15,8° до операции до 9,88° на момент обследования [20].

Большая часть авторов сходится во мнении, что данная методика и ее модификации показывают хорошие послеоперационные результаты при выполнении по соответствующим показаниям. В данной работе мы также отметили статистически значимое изменение рентгенометрических угловых параметров переднего отдела стопы (уменьшение М1М2-угла и М1Р1-угла), а также улучшение оценки по шкале AOFAS в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Полученные результаты позволяют считать остеотомию SCARF операцией выбора при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы при угле варусного отклонения М1 не более 18°.

2. Остеотомия SCARF позволяет нормализовать основные рентгенанатомические параметры осевых взаимоотношений суставных поверхностей первого луча стопы, а именно углов M1P1, M1M2 и PASA.

www.mif-ua.com

Шевронная остеотомия и остеотомия «Scarf» в лечении вальгусной деформации первых пальцев стоп

Поперечное плоскостопие как изолированное, так и в сочетании с вальгусным отклонением большого пальца ноги является наиболее распространенной формой статистической деформации стопы. Распластанность переднего отдела стопы и деформации пальцев сопровождаются болевым синдромом, нарушают опорную функцию конечности, затрудняют пользование стандартной обувью, а в тяжелых случаях приводят к снижению трудоспособности.

Из всего многообразия предложенных операций в качестве базовой для лечения умеренных степеней деформаций (угол между I и II плюсневыми костями меньше 12-13 градусов) мы выбрали модифицированную операцию McBride. В процессе работы нами были внесены изменения в технику выполнения операции, что позволило уменьшить ее травматичность, сократить сроки выполнения и последующей реабилитации больных.

Транспозицию сухожилия приводящей мышцы I пальца дополняем остеотомиями I плюсневой кости. При незначительном приведении первого луча, когда расстояние между I и II плюсневыми костями составляет по 1 см мы выполняем шевронную остеотомию головки I плюсневой кости с фиксацией винтом. Шевронную остеотомию можно разделить на три вида: 1) с равными плечами сечений, 2) с более длинным дорзальным сечением, 3) с более длинным плантарным сечением. В нашей практике мы отметили, что остеосинтез винтами легче выполнить, если подошвенное сечение будет длиннее тыльного. Так, при равной длине сечений остеосинтез не стабилен, так как фиксация проксимального отломка осуществляется за счет фиксации винта за тонкую часть губчатой кости дистального метаэпифиза, которая легко может сломаться или смяться при проведении винта, при этом может образоваться дефект ткани, и смысл шевроного заклинивания исчезает. В этом случае легче и стабильнее произвести остеосинтез спицей. Так как верхний кортикал I плюсневой кости мощнее плантарного, то выполнение более длинного верхнего сечения остеотомии более сложно, часто получается очень тонкий кортикальный слой, который легко ломается при проведении винтов, и фиксация мощного проксимального фрагмента также осуществляется за счет фиксации винта в губчатой кости дистального метаэпифиза. Если плантарная часть сечения более длинная, то фиксация выполняется легче и является более стабильной, так как винт, проходя через кортикал проксимального фрагмента, хорошо подтягивает головку плюсневой кости, внедряясь в ее губчатую кость.

Очень важно выбрать правильную плоскость проведения сечений. Так, если выполнить остеотомию строго параллельно длине I плюсневой кости, то при латерализации головка смещается параллельно головкам других плюсневых костей. Если плоскость идет сверху вниз, то при латерализации головка плюсневой кости опускается. Если плоскость остеотомии проходит снизу вверх, то при латерализации происходит поднятие головки I плюсневой кости, что в дальнейшем способствует смещению нагрузки на головки II и III плюсневых костей и ведет к образованию болезненных подошвенных гиперкератозов.

Если промежуток между I и II костями составляет от 1 до 1,5 см, мы рекомендуем выполнять Z-образную остеотомию scarf с фиксацией двумя блокирующимися винтами. Z-образную остеотомию проводим, отступя 3-3,5 см от края хряща головки первой плюсневой кости, стараясь не доходить до клиноплюсневого сустава на 1,5-2 см. За счет максимального вальгусного отклонения дистального фрагмента устраняем варусное положение I плюсневой кости и производим ее деротацию. Спиливаем выстоящую часть проксимального фрагмента и выполняем остеосинтез первой плюсневой кости двумя кортикальными винтами диаметром 2,2 мм (патент №41411).

После остеотомии осуществляем транспозицию сухожилия приводящей мышцы, которое проводим над метаэпифизом плюсневой кости и закрепляем трансоссальными швами за внутренний кортикал.

В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не применяется. Больным разрешается ходить на пятках на 2-3-й день после операции. Выписываются пациенты на 12-14-й день с рекомендацией ходьбы с основной нагрузкой на пятки в течение 4-5 недель (в зависимости от возраста, тучности больных и степени остеопороза). Нами предложена специальная обувь с клиновидной формой каблука для разгрузки переднего отдела стоп в послеоперационном периоде (патент № 39810).

Полученные нами хорошие результаты применения описанных остеотомии при лечении более 500 пациентов с учетом разработанной нами классификации статических деформаций переднего отдела стоп, позволяет рекомендовать их в качестве операций выбора при лечении указанной патологии.

Загородний Н.В., Шевченко СБ., Процко В.Г., Султанов Э.М., Хамроков З.Х., Карданов А.А. Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, г. Москва

medbe.ru

Коррекция вальгусной деформации (Hallux valgus)- без винтов и проволоки

Информация: Виды операций по коррекции вальгусной деформации (Hallux valgus)

  • Длительность пребывания в клинике: 2 дня
  • Амбулаторная реабилитация: 2 недели
  • Самое раннее время отлета домой: 5 дней после операции
  • Рекомендуемое время отлета домой: 7 дней после операции
  • Принятие душа возможно: 12 дней после операции
  • Продолжительность нетрудоспособности: 28 дней(в зависимости от рода деятельности)
  • Удаление швов: через 12 дней
  • Езда за рулем автомобиля возможна: через 14 дней

Операции при вальгусной деформации (Hallux valgus)

Операции при вальгусной деформации.(Hallux valgus) © - Fotolia.com

Здоровые стопы- без боли и деформаций.

На сегодня известно более ста хирургических методов лечения вальгусной деформации. Мы используем для исправления вальгусной деформации несколько хорошо себя зарекомендовавших в международной практике хирургических методов:

  • Очень интересный новый метод "мини-инвазивной" вальгусной коррекции без повторной операции и без винтов.
  • Шеврон остеотомия (Chevron Osteotomie) при легкой и средней деформации большого пальца.
  • Шарф остеотомия (Scarf-Osteotomie) при умеренной и тяжелой вальгусной деформациях.
  • Артродез Лапидус (Lapidus-Arthrodese) у пациентов с артрозом сустава большого пальца.

При выборе хирургического метода при вальгусной деформации обычно мы обсуждаем с нашими пациентами следующие вопросы:

  • Как сильно изменен большой палец по сравнению с нормальной анатомией?
  • Какие из многочисленных хирургических операций могут привести к восстановлению анатомии пальца, наиболее приближенной к нормальной анатомии?
  • Возможно ли вообще полное восстановление?
  • Какова стадия артроза фаланги большого пальца?

Минимально-инвазивная операция вальгусной деформации большого пальца стопы: без винтов, проволоки или повторной операции

Наиболее впечатляющая методика была разработана во Франции и применяется только в нескольких немецких клиниках: минимально-инвазивная операция с применением небольшой двухмиллиметровой фрезы.

При минимально-инвазивной операции на Hallux valgus делается с помощью маленьких инструментов разрез в кости.© FH-Orthopedics

При этом методе делается только два маленьких разреза с обеих сторонах большого пальца. Мягкие ткани- связки, мышцы и капсулы практически не затрагиваются, что ускоряет процесс заживления и значительно снижает риск послеоперационных осложнений, по сравнению с открытыми методами операции.

С помощью маленьких фрез, похожих на стоматологическое оборудование, выравниваются косо стоящие кости большого пальца. Затем суставная капсула,которая обычно при вальгусной деформации сокращена, открывается и расширяется через небольшой разрез. Это создает необходимое пространство для выравнивания положения большого пальца.

Состояние на 8 день после минимально-инвазивной операции на вальгусной деформации © FH-Orthopedics

Благодаря незначительной травме мягких тканей послеоперационный отек стопы значительно ниже, чем при использовании других методов.

Шеврон остеотомия (Chevron Osteotomie): операция при небольшой деформации большого пальца стопы

Применяется при небольших деформациях большого пальца стопы (

Как проводится Chevron остеотомия?

Вначале выше плюснефалангового сустава стопы производится разрез кожи. Затем отделяются из-за деформации большого пальца укороченные связки и суставная капсула (мягкие ткани). Изменение связок и суставной капсулы обычно усугубляют деформацию пальца.

Затем выступающий костная мозоль удаляются с помощью небольшой пилы или стамески.

На первой плюсневой кости делается надрез на высоте плюсневой головки. Плюсневая головка смещается в сторону мизинца в нужное положение, пока не оказывается под сесамовидной костью. Затем фаланга закрепляется с помощью самонарезающегося винта или титановой проволоки. Впоследствии суставная капсула снова закрывается. Титановый винт, как правило, остается и не требуют удаления. Однако, если титановые винты вызывают проблемы, их можно удалить амбулаторно через три месяца после операции.

Вид сбоку: фиксация самонарезающимся титановым винтом во время Шеврон остеотомии. © FH-Orthopedics

Очень важно при проведении Шеврон остеотомии учитывать, что возможность смещения вовнутрь ограничена. Поэтому, чтобы избежать рецидива, рекомендуется уже во время коррекции вальгусной деформации большого пальца проверять точное положение сесамовидных костей с помощью ЭОП-Рентгена.

Шарф остеотомия (Scarf-Osteotomie) - операция на продвинутых стадиях вальгусной деформации большого пальца ноги

Так называемая Шарф остеотомия (Scarf-Osteotomie) хорошо подходит для коррекции умеренных и тяжелых форм вальгусной деформации(от 17° до 40°). При Шарф остеотомии можно также исправить разворот большого пальца вокруг своей продольной оси, часто встречающийся при вальгусной деформации.

Как проводится Шарф остеотомия (Scarf-Osteotomie):

Во время Шарф остеотомии делается разрез на внутренней стороне стопы от основания пальца до основания плюсневой кости. Затем сбоку первой плюсневой кости вырезается Z-образный клин. Головка плюсневой кости большого пальца смещается наружу в правильный угол.

Для того, чтобы этот сдвиг происходил без напряжения, изменяют положение сухожилий, которые тянут большой палец по направлению к центру. Деформированная суставная капсула на внешней стороне также отделяется и заново размещается. Затем кости фиксируется двумя маленькими титановыми винтами.

Благодаря большой контактной поверхности кости возможно быстрое заживление. Титановые винты, если не вызывают дискомфорт, как правило, не удаляются.

Послеоперационный период.

Процесс выздоровления обычно занимает от трех до шести недель. Сразу после операции разрешена полная нагрузка на ногу в специальном ортезе, снимающим нагрузку на переднюю часть стопы. Его необходимо носить в течение по крайней мере 6 недель.

Ортез для снятия нагрузки на переднюю часть стопы после операции по исправлению вальгусной деформации © BORT GmbH

Тем не менее, ногу следует по возможности часто держать на высоте и не сильно нагружать, чтобы ускорить процесс заживления.

В ночное время может быть потребуется использование корректирующей шины.

По истечении 6 недель возможно ношение широкой обуви.

После операции необходима гимнастика ноги для восстановления мышечного баланса, стабилизации и укрепления ног. Также настоятельно рекомендуется самомассаж свода стопы теннисным мячом.

ortoped-klinik.com

Современный метод «удаления косточек на ногах» - Scarf

Современный метод «удаления косточек на ногах» - Scarf- остеотомия

Операция по поводу вальгусной деформации 1 пальца стопы показана при: •вальгусной деформации 1 пальца стопы (наличие «косточек», «шишек» на стопах), •болезненном искривлении 2 пальца стопы, появлении болезненных мозолей или потертостей на тыльной поверхности этого пальца •расширенном переднем отделе стопы •затруднениях при подборе обуви из-за выраженной деформации пальцев

При наличии вальгусной деформации 1 пальца применение консервативных методов лечения (мази, пластыри, фиксирующие повязки) неэффективно и не приводит к исправлению деформации. Единственным эффективным способом коррекции деформации является оперативное лечение.

В клинике «Альфа-Центр Здоровья» проводится операция по поводу вальгусной деформации 1 пальцев стоп («удаление косточек на стопах») по современной методике Scarf- остеотомии.

Операцию проводит врач-травматолог-ортопед Жильцов Андрей Анатольевич (novgorod.alfazdrav.ru/doctors/zhiltsov_andrey_anatolevich).

Благодаря использованию этого способа оперативного лечения возможна точная коррекция деформации и абсолютно стабильная фиксация, что позволяет с первых дней в полной мере нагружать оперированную ногу (при условии обязательного использования специальной ортопедической обуви).

При необходимости проводится коррекция деформации других пальцев через небольшие дополнительные разрезы. Остеотомия Scarf точно и надeжно устраняет как лeгкие, так и тяжeлые деформации пальцев ног. Пациенты максимально активны и быстро восстанавливаются. Послеоперационное наблюдение не требуется или минимально, что позволяет иногородним пациентам уезжать домой в этот или на следующий день после операции.

Как происходит операция?

Во время первого визита в клинику пациент осматривается врачом-травматологом, выполняются рентгеновские снимки стоп. Определяются показания для оперативного лечения и проводится планирование оперативного вмешательства, осмотр анестезиолога. Пациент направляется на предоперационное обследование (сбор ряда анализов, выполнение ЭКГ).

В назначенную дату пациент поступает в клинику, оформляется необходимая документация, контроль анализов, предоперационный осмотр анестезиолога.

Операция коррекции деформации переднего отдела стопы проводится под спинальной анестезией. Более детальные сведения о виде и особенностях анестезии предоставляет врач-анестезиолог в ходе предоперационного планирования.

Суть операции заключается в выполнении остеотомии (с помощью специального инструментария под нужным углом распиливаются кости стопы) и последующей фиксации костей стопы в правильном положении с помощью металлоконструкций (винтов).

Продолжительность операции зависит от многих факторов и варьирует от 40 минут до полутора часов. Завершается операция фиксацией стоп с помощью специальных повязок и ортопедической послеоперационной обуви, после чего пациент переводится в палату под наблюдение дежурного медперсонала. Проводятся инъекции обезболивающих препаратов по потребности. Ходьба разрешается в первые сутки после операции. На следующее утро после осмотра врача и выполнения перевязки пациент выписывается из клиники с рекомендациями. Оформляется лист нетрудоспособности.

В дальнейшем пациент наблюдается либо в клинике, либо по месту жительства, проводятся перевязки. Швы снимают на 10-12 день. В течение месяца после операции проводится фиксация стоп с помощью специальной ортопедической обуви. Через месяц после операции выполняется рентгеновский снимок стоп, проводится оценка степени консолидации (сращения) зон остеотомий, после чего прекращается фиксация послеоперационной обувью. Пациент выписывается к труду с рекомендациями.

Записаться на прием к врачу-травматологу можно по тел. клиники (831)433-77-77 и на сайте http://novgorod.alfazdrav.ru/doctors/zhiltsov_andrey_anatolevich/

alfa-tsentr-zdorovya.nnov.org

SCARF остеотомия при лечении hallux valgus - Ортопедия - Травматология - Каталог статей

  Введение

Поперечная распластанность переднего отдела стопы в сочетании с вальгусным отклонением 1-го пальца (hallux valgus) — распространенная форма патологии, которая является частой причиной обращения к врачу ортопеду-травматологу.

Несмотря на распространенность и длительную историю изучения этой проблемы, на современном этапе отсутствует единый взгляд на большинство вопросов, начиная c эпидемиологических данных и этиологии и заканчивая единым протоколом лечения. Точные данные о распространенности h.valgus неизвестны. По результатам систематического обзора и метаанализа 78 статей (497 тыс. пациентов) о распространенности h.valgus были отмечены увеличение заболеваемости с возрастом и большая предрасположенность лиц женского пола [13].

Среди причин развития h.valgus обращают на себя внимание внешние и внутренние факторы. К внутренним предрасполагающим факторам относят плоскую стопу, metatarsus primus varus, ревматоидный артрит, коллагенопатии и нейромышечные заболевания, к внешним — ношение тесной обуви и обуви с высоким каблуком [1, 6, 16].

Вальгусное отклонение 1-го пальца в сочетании с варусным отклонением 1-й плюсневой кости сопровождается развитием болезненного выпячивания (воспаленной бурсы) по медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости, которое подвергается механическому давлению в обуви и является одной из основных жалоб, предъявляемых пациентами. Следует подчеркнуть, что, как правило, h.valgus — проявление поперечной распластанности переднего отдела стопы, характеризующейся комплексом патологических изменений, а именно молоткообразной деформацией 2–5-х пальцев, развитием болезненных гиперкератозов (натоптышей) на подошвенной поверхности в проекции головок 2–5-х плюсневых костей, невромой Мортона, бурситом Taylor и др., сочетание которых получило в зарубежной литературе название hallux valgus complex [16].

Развитие h.valgus приводит к нарушению функции опоры и ходьбы, трудностям в подборе обуви, ухудшению качества жизни [10] и влияет на устойчивость у пациентов пожилого возраста [11].

Лечение h.valgus остается предметом продолжающихся исследований как отечественных, так и зарубежных ученых. В США ежегодно проводится более 200 000 операций по поводу вальгусного отклонения 1-го пальца, а в Финляндии оперативные вмешательства на переднем отделе стопы занимают 5-е место по частоте выполнения среди ортопедических операций [13, 18]. M. Torkki (2001) провел сравнительное исследование эффективности различных методов лечения h.valgus, показав уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни среди людей, которым было проведено хирургическое лечение, по сравнению с пациентами, лечившимися консервативно, и группой, в которой лечение не проводилось вообще [17].

Описано более 400 методов оперативного лечения h.valgus [1]. При этом, как отмечено в систематическом обзоре различных хирургических методов лечения данной патологии (Ferrari J., 2004), имеется недостаток контролируемых рандомизированных исследований, а также практически отсутствуют работы, демонстрирующие результаты долгосрочных наблюдений после проведенного хирургического лечения [8].

На современном этапе ведущим оперативным методом лечения h.valgus является проведение корригирующих остеотомий на 1-м луче в сочетании с вмешательством на мягкотканном аппарате 1-го плюснефалангового сустава для коррекции положения 1-го пальца и нормализации сухожильно-мышечного баланса [3, 15]. При этом выбор вида остеотомии 1-й плюсневой кости и ее локализации (проксимальная, диафизарная, дистальная) зависит от степени тяжести деформации и определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Одной из наиболее популярных техник остеотомии 1-й плюсневой кости является SCARF остеотомия. Термин SCARF — это перевод на английский язык фразы «le trait de Jupiter» (франц. «стрела Юпитера»). Подобную технику используют плотники для соединения досок путем Z-образной обработки их концов, что обеспечивает их перекрытие и позволяет соединять в одно целое [7, 16].

SCARF остеотомия представляет собой Z-образную остеотомию 1-й плюсневой кости (рис. 1). Данная техника впервые описана M. Meyer (1926), однако получила свою популярность значительно позже, с внедрением принципов стабильно-функционального остеосинтеза АО [6, 20]. Наибольший вклад в развитие и совершенствование данной техники внесли L.S. Barouk [6], а также L.S. Weil и A.N. Borelli [19, 20].

Целью данной работы явился ретроспективный анализ и оценка ближайших результатов лечения h.valgus у 35 пациентов (44 стопы) с использованием SCARF остеотомии.

Материалы и методы

В период с 2010 по 2012 год в клинике института под нашим наблюдением находилось 35 пациентов (44 стопы) с поперечно-распластанной деформацией переднего отдела стопы и вальгусной деформацией 1-го пальца. Среди них было 34 женщины и один мужчина. Средний возраст пациентов на момент операции составил 51 год и 3 месяца. Средний срок наблюдения в послеоперационном периоде — 12 месяцев. На этапе предоперационного планирования всем пациентам проведено клиническое, рентгенологическое обследование, плантоскопия и стабилография. Выбор метода и объема оперативного вмешательства у пациентов с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы определялся по результатам клинического и рентгенологического обследований. Важное значение для выбора вида остеотомии имели значения следующих параметров: углов M1P1, M1M2, PASA (Proximal Articular Set Angle) и DASA (Distal Articular Set Angle) [2, 7]. Так, например, SCARF остеотомия выполнялась при угле варусного отклонения 1-й плюсневой кости М1М2 в интервале от 13 до 18°. При угле М1М2 более 18° проводили проксимальную остеотомию первой плюсневой кости, менее 13° — шевронную остеотомию. При угле М1М2 менее 13° предпочтение отдавалось шевронной остеотомии из-за ее малотравматичности и простоты выполнения. При угле М1М2 более 18° осуществляли проксимальную остеотомию первой плюсневой кости, так как технически SCARF остеотомию было выполнить затруднительно из-за небольшой плоскости перекрытия костных фрагментов во время их фиксации, что влекло за собой невозможность провести стабильный остеосинтез и дать раннюю функциональную нагрузку в послеоперационном периоде. В случае необходимости дополнительно выполнялась остеотомия по Akin на проксимальной фаланге 1-го пальца (выполнена на 29 стопах). Показаниями для ее осуществления являлись наличие клинически выраженной вальгусной деформации или ротации 1-го пальца после проведения SCARF остеотомии, а также  случаи, когда имелся патологический угол DASA [6, 7].

Операция SCARF остеотомии выполнялась под спинальной анестезией, на время вмешательства на голень накладывался пневматический кровоостанавливающий турникет. Среднее время операции составило 45 минут.

Протокол операции: через линейный разрез кожи длиной до 8 см, по медиальной поверхности стопы в проекции дистальной трети 1-й плюсневой кости и 1-го плюснефалангового сустава, послойно рассекались мягкие ткани, через дорсомедиальный доступ выполнялся латеральный релиз, который включал релиз плюснесесамовидного аппарата, отсечение сухожилия m.adductor hallucis от основания проксимальной фаланги 1-го пальца. После этого по медиальной поверхности 1 плюснефалангового сустава осуществлялась Г-образная капсулотомия, удалялся костно-хрящевой экзостоз головки 1-й плюсневой кости. Остеотомию 1-й плюсневой кости начинали с продольного распила диафиза. Поперечные распилы выполняли под углом 80° к оси М2, в проксимальном направлении, что облегчало смещение подошвенного фрагмента и уменьшало натяжение мягких тканей. По завершении остеотомии подошвенный фрагмент смещали латерально. При необходимости коррекции угла PASA проводили медиальную ротацию подошвенного фрагмента. Фрагменты фиксировались в корригированном положении 2 винтами Barouk. Особое внимание уделялось точному выбору длины винтов для предупреждения пенетрации винта в плюснесесамовидное сочленение. После этого выполнялась медиальная капсулорафия, благодаря которой достигалась центрация сесамовидного аппарата, предварительно мобилизованного в латеральном отделе. Объем движений в плюснефаланговом суставе проверяли до зашивания раны.

В послеоперационном периоде пациентам разрешалась ранняя нагрузка (со 2-го дня после операции) с ходьбой в течение 5–8 недель в специальной обуви Barouk без опоры на передний отдел стопы. Средний период пребывания в стационаре составил 7 дней (от 4 до 10 дней). Полная нагрузка на стопу разрешалась через 8 недель, после проведения контрольного рентгенографического обследования [3].

С целью иллюстрации данного вида хирургического лечения h.valgus приводим следующий клинический пример. Пациентка Ж., 45 лет, история болезни № 80129, поступила в клинику института с жалобами на вальгусную деформацию первого пальца левой стопы, боль в области первого плюснефалангового сустава при ходьбе, затруднение при подборе обуви. На рентгенограмме: величина М1Р1-угла составила 30°, М1М2 — угла между первой и второй плюсневыми костями — 16°, PASA — 9°, DASA — 8° (рис. 2).

В плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство: реконструкция переднего отдела левой стопы в объеме: операция Шеде, латеральный релиз 1-го плюснефалангового сустава, отсечение сухожильной части m.adductor hallucis, SCARF остеотомия первой плюсневой кости с фиксацией винтами Barouk (рис. 3).

Результаты

Результаты лечения оценивались клинически с использованием шкалы AOFAS, также выяснялась субъективная оценка пациентом результата лечения (по 4-балльной шкале — «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно») [4]. Проведено сравнительное изучение рентгенометрических показателей (M1P1-угол; M1M2-угол; PASA, величины укорочения 1-й плюсневой кости) до операции и на момент контрольного осмотра. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием t-теста.

На контрольный осмотр явились 30 из 35 пациентов. Из них 27 пациентов (90 %) были полностью удовлетворены результатом лечения. Данные о рентгенометрических исследованиях в до- и послеоперационном периоде представлены в табл. 1.

Результаты проведенного анализа показали статистически значимое уменьшение всех исследуемых угловых параметров (M1P1, M1М2) на момент контрольного осмотра. Отмечено улучшение средней оценки по шкале AOFAS с 52 до 91,5 балла (p < 0,01). Среднее укорочение 1-й плюсневой кости составило 1,1 мм (от 0,7 до 1,8 мм), при этом на момент контрольного осмотра случаев метатарзалгий не выявлено. У 2 пациентов из-за частичного рецидива вальгусного отклонения 1-го пальца (M1P1-угол до 20°) результат лечения удовлетворительный. В указанных случаях, по данным рентгенографии, отмечена коррекция межплюсневого угла М1М2, однако сохранялась вальгусная ориентация суставной фасетки головки 1-й плюсневой кости, что и явилось причиной частичного рецидива деформации в послеоперационном периоде. Данный рецидив был обусловлен игнорированием коррекции угла PASA (не было выполнено медиальной ротации подошвенного фрагмента 1-й плюсневой кости). Однако сами пациенты оценили результат как удовлетворительный и от проведения повторного хирургического вмешательства отказались.

Дискуссия

На сегодняшний день общепринято, что не существует универсального метода при лечении h.valgus. Многие авторы отмечают большие возможности коррекции при использовании SCARF остеотомии [5, 9, 15]. Разработаны многочисленные модификации данной оперативной техники: «короткий» SCARF [14], «длинный» SCARF [6], «обратный» SCARF [12]. Все они, как правило, включают Z-образную остеотомию 1-й плюсневой кости, которую впоследствии фиксируют 2 винтами Barouk, латеральный релиз капсулы 1-го плюснефалангового сустава, удаление медиального костно-хрящевого экзостоза головки 1-й плюсневой кости и медиальную капсулорафию. Данную оперативную технику диафизарной остеотомии часто сочетают с остеотомией Akin, что дает дополнительные преимущества в коррекции угловых параметров деформации [5, 7].

В 2000 году L.S. Weil представил результаты лечения 889 из 2120 пациентов. Несмотря на наличие к моменту заключительного анализа данных лишь 42 % прооперированных пациентов, был отмечен в целом положительный результат оперативной методики с коррекцией М1М2-угла с 15,8° до операции до 9,88° на момент обследования [20].

Большая часть авторов сходится во мнении, что данная методика и ее модификации показывают хорошие послеоперационные результаты при выполнении по соответствующим показаниям. В данной работе мы также отметили статистически значимое изменение рентгенометрических угловых параметров переднего отдела стопы (уменьшение М1М2-угла и М1Р1-угла), а также улучшение оценки по шкале AOFAS в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Полученные результаты позволяют считать остеотомию SCARF операцией выбора при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы при угле варусного отклонения М1 не более 18°.

2. Остеотомия SCARF позволяет нормализовать основные рентгенанатомические параметры осевых взаимоотношений суставных поверхностей первого луча стопы, а именно углов M1P1, M1M2 и PASA.

lancet.ucoz.ru


Смотрите также